Construcción de la imagen corporal en mujeres con sobrepeso

 

 

 Uno de los problemas más graves de salud es la obesidad, la cual acarrea muchos problemas físicos,fisiológicos, hormonales, psicológicos y sociales.

En general, todos los autores concuerdan en definir a la obesidad como un aumento
del tejido adiposo. la describen como una acumulación excesiva del tejido adiposo que se traduce en el aumento del peso corporal. A su vez, la obesidad se divide en cuatro tipos, de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC):

 si el IMC es de 20 a 26.9%, ello es indicativo de peso normal; 

si está entre 27 y 29.9%, se trata de obesidad en primer grado o sobrepeso; 

si se encuentra entre 30 y 34.9%, es obesidad en grado II; 

si está entre 35 y 39.9, se trata de obesidad en grado III, 

y si es mayor a 40% es grado IV u obesidad mórbida.

Lo anterior deriva en problemas sobre todo psicológicos, y entre los principales y más investigados está la imagen corporal. En general, la mayoría de las definiciones incluyen tres aspectos interrelacionados: perceptivos, cognitivos y conductuales, como lo muestra la definición de Rosen, Orosan & Reiter (1993), quienes definen la imagen corporal como un constructo personal, como un concepto que se refiere a la manera en que uno percibe,imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. Raich, Mora & Marroquín (2000) consideran el trastorno dismórfico corporal como una experiencia intensa de fealdad o   anormalidad imaginada. Lo anterior significa que se contemplan factores perceptivos y subjetivos como satisfacción, insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva, ansiedad y aspectos conductuales. A diferencia del esquema corporal, constituye un patrón al cual se refieren las percepciones de posición y colocación, información espacial del propio cuerpo
y las intenciones motrices como la realización del gesto, poniéndolas en correspondencia, lo que tiene que ver con aspectos de integración de nuestro cuerpo, tales como espacio, lateralización y postura.

Entonces, nuestra imagen corporal es un fenómeno construido, lo que Landfield &
Leitner (1987) consideran como un proceso de construcción y reconstrucción en el cual la
persona intenta comprender psicológicamente su mundo interno y externo por medio de
dimensiones personales de conciencia basadas en contrastes de significado. Estas dimensiones
de conciencia, o constructos personales, se forman por los procesos de diferenciación y de
integración, es decir, de encontrar semejanzas y diferencias entre los distintos hechos. La
persona experimenta su vida, teniendo en cuenta series de hechos de los que abstrae los
temas recurrentes y sus contrastes. Este doble proceso de abstraer y contrastar, define la
construcción o interpretación como un asunto que puede englobar lo que conocemos como
sentimientos, valores y comportamientos, y puede ser concebida a diferentes niveles de
conciencia, siendo este un proceso extraordinariamente bipolar. Respecto a la bipolaridad,
Kelly refiere que los constructos se construyen o forman por medio de la contratación; así,
el negro no existe sin el blanco.

Para Kelly (1991) los constructos personales son guías que ayudan a anticipar el mundo, de tal manera que son los monitores para interactuar con el mundo real. Así, la persona ya va con alguna idea sobre lo que es un hecho o evento. “La teoría de Kelly es extremadamente compleja pero se basa en la suposición singular y fundamental de que la conducta humana está determinada por lo que él denomina constructos personales, o formas de anticipar el mundo” (Bernstein & Douglas, 1989: 81).
 

Estos constructos no se forman en un instante sino que, como señala Kelly (en Landfield
& Leitner, 1987), un constructo y el propio acto de construir se realiza con base en las conclusiones que se obtienen de experiencias pasadas y sirve para anticipar el futuro, como un puente entre el pasado y el porvenir.
La función principal de los constructos es anticipar los hechos, como refieren Banister & Maer (en Landfield & Leitner, 1987), quienes consideran que los constructos personales son estructuras que facilitan la mejor comprensión de los hechos futuros. Así, la metáfora el hombre-el científico significa que la persona, como el científico, está haciendo preguntas continuamente sobre su mundo con la esperanza de comprenderlo mejor. Pero además dichos constructos nos enseñan la forma en que se construye su realidad, en 11 corolarios de construcción.

 COROLARIOS DE CONSTRUCCIÓN

Kelly (1991) formula 11 corolarios donde señala la forma en que las personas construyen
su realidad:

 1. De construcción: Una persona anticipa los acontecimientos construyendo sus réplicas.

2. De individualidad: Las personas se diferencian unas de otras en su construcción de
los hechos.

3. De organización: Cada persona, al anticipar los acontecimientos, desarrolla para
su conveniencia un sistema característico de construcción que engloba relaciones
ordinales entre constructos

.
4. De dicotomía: El sistema de constructos de una persona está compuesta por un
número finito de constructos dicotómicos.

5. De elección: Una persona elige para sí misma aquella alternativa de un constructo
dicotómico que le permite anticipar las mayores posibilidades de extensión y definición
de su sistema.

6. De radio de acción: Un constructo sirve para anticipar una gama finita de acontecimientos.

7. De experiencia: Un sistema de constructos de una persona varía a medida que construye
sucesivamente los hechos.

8. De modulación: La variabilidad del sistema de constructos de una persona está limitada
para la permeabilidad de los constructos dentro de cuyo rango de conveniencia
señalan una variante.

9. De fragmentación: Una persona puede emplear sucesivamente muchos subsistemas
de constructos que ella infieren que son mutuamente incompatibles.

10. De comunidad: En la medida que una persona utiliza una construcción de la experiencia
similar a la utilizada por otra, sus procesos psicológicos serán similares a los
de la otra persona.

11. De sociabilidad: En la medida que una persona construye los procesos de construcción
de otra, puede desempeñar un papel o rol en los procesos sociales que afectan
a la otra persona (Landfield & Leitner, 1987).

Uno de los puntos clave de la teoría de Kelly (1991) es que, al igual que el científico, estamos anticipándonos a los hechos, por lo que constantemente nos anticipamos a los hechos futuros, por lo cual un hecho interpretado continuamente es convertido en un constructo que predecirá los hechos del mañana. De lo anterior puede concluirse: ¿por qué nos trastornan los cambios repentinos? Es así como se proveen los constructos, experiencia recurrente, emoción, conducta, lo cual dará como resultado una teoría o constructo que predecirá los hechos futuros (Landfield & Leitner, 1987). 

Además, puede decirse que las personas tienen su propia teoría personal de lo que sucederá.
Como todo científico, el hombre también tiene una teoría de lo que es el mundo o los fenómenos. Estas teorías están compuestas de hipótesis. Asimismo, uno de los principales cometidos de los investigadores es explorar y poner a prueba hipótesis al igual que las personas que ponen a prueba sus hipótesis personales, validando así sus constructos personales.

Por lo tanto, cuando una persona utiliza sus constructos en la anticipación de los hechos, comprueba la utilidad de los mismos valiéndose de pruebas validantes. La validación se refiere a las anticipaciones personales que son corroboradas. Kelly (1991) deja en claro que las teorías son construcciones que ha hecho alguien (en este caso, él mismo) y no verdades absolutas. Y para entender una teoría o cualquier otra construcción hay que verla como las conclusiones que alguien ha obtenido de la experiencia como los constructos que le son más útiles para anticipar, comprender y predecir los acontecimientos a los que se refiere.

Así, la imagen corporal no sólo es una representación de nuestro propio cuerpo sino
que está mediada por constructos. Por ejemplo, para referirnos a una persona obesa le
llamamos gorda, pero puede tener un significado distinto: de cariño, despectivo o hasta
insultante, de manera que no es una simple representación mental, ya que tiene que ver
con el significado que le demos, es decir, qué sentido tiene.

 Desde cuándo comienza esta construcción

Para Rodin (1993) esta construcción comienza desde la niñez, con la familia. Los recién nacidos desarrollan el sentido de la realidad coordinando su mundo interior de sensaciones corporales con el mundo exterior. Recuérdese que el psicoanálisis postula que los niños comienzan con sensaciones, de ahí las etapas oral, anal y fálica. Para Piaget (1994) las acciones hacen que promuevan esquemas y después otros nuevos, esto a nivel individual. Pero uno de los factores que incide sobremanera en la construcción de nuestro mundo es el social, y sólo podremos saber cómo lo construye la persona deduciendo sus respuestas o conducta.

Familia

El primer factor de análisis en lo referente al cuidado del cuerpo inicia con la familia, pues a partir de ahí se aprenden los hábitos alimenticios: qué comemos, a qué hora y el tamaño y la cantidad de los alimentos. Rodin (1993) señala que los padres y los maestros imparten al niño que el cuerpo sea una sospecha. Para muchas personas la experiencia de sus propios cuerpos está muy tergiversada, o rodeada de culpa, o ambas cosas, por ejemplo, cuando se les reprime al intentar conocer ciertas partes de su cuerpo y los padres reaccionan de manera escandalosa. Tal es el caso de la obesidad, y actualmente se desarrollan actitudes antigordura. Ser gordo (obeso) en la infancia es estar expuesto a burlas, críticas y a no ser aceptado en un grupo, de ahí que las personas comiencen a tener actitudes agradables o desagradables de su cuerpo, sobre todo las mujeres.
Para muchas personas el constructo obesidad está relacionado con individuos que tienen problemas en el nivel físico, son blanco de burlas y tienen problemas de tipo social, como no encontrar novia o ser poco atractiva(o). Si vemos a una persona con sobrepeso u obesidad, nuestra teoría personal se activa en forma de juicios acerca de cómo es esa persona. Así, como señala Rodin (1993), desde la guardería las criaturas más atractivas son más populares entre sus compañeros. También menciona que los maestros comparten esa elección, al seleccionar a los niños más atractivos y calificar a los más hermosos como si fuesen más inteligentes y eficaces. De hecho, en las escuelas privadas seleccionan a los niños más atractivos para mostrar una imagen del colegio.

Otro interesante ejemplo de cómo las personas perciben la obesidad ha sido descrito por Cáceres (2005) quien señala que las causas del sobrepeso y de los trastornos alimentarios relacionados con la alimentación se expresan en dos niveles. Cuando se habla de sobrepeso, o incluso de obesidad, a menudo se les refiere como si fueran fundamentalmente el producto de las decisiones individuales, el producto del seguimiento de una mala alimentación o de una mala construcción de la dieta. Sin embargo, en la adolescencia están obligados a evaluar de nuevo su imagen corporal que construyeron durante su infancia y a formar una nueva, apropiada a su sí mismo en maduración. Y de aquí surgirá la manera como la persona valorará su imagen corporal, ya sea que la experimente de manera agradable o desagradable, y describirá si es bonito o si distorsiona su imagen, como cuando utiliza apodos para describir su cuerpo. De hecho, muchas personas con problemas de obesidad describen su cuerpo de maneras diversas al decir que su cuerpo es como una botella, pelota, balón, oso, entre otros.

ENFOQUE SOCIOCULTURAL

La cultura proporciona estereotipos del ideal de persona que deberíamos ser; es decir, construye un prototipo de imagen corporal difícil de conseguir, de tal forma que actualmente las personas la siguen. Rodin (1993) señala que en Estados Unidos, en un informe publicado por la American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons  en 1985, sus 2700 cirujanos realizaron 477 000 cirugías estéticas en 1984, 61% más que el año pasado. 

Entre las prácticas más realizadas para mejorar la apariencia figuran las siguientes:

 Dermoabrasiones (pelado de la piel)

Abdominoplastia (reducción del abdomen)

Mastopexia (levantamiento de pechos)

Otoplastia (orejas)

Trasplante de cabello

De este modo, entendemos que para las personas el constructo obesidad también se relaciona con que son poco atractivas y no les queda la ropa de moda. Al respecto, Rodin (1993) señala que entre las adolescentes y los adultos, a las personas atractivas se las ve como poseedoras de las características socialmente deseables. Se cree que tienen más éxito y que llevan una vida satisfactoria, por lo que muchas personas obesas se consideran de esta manera y desarrollan una aversión a la gordura, que se traduce en conductas no apropiadas para mejorar la imagen corporal.

Lo anterior lleva a crear una teoría personal de alguien que es atractivo. Por ejemplo, si usted supone que alguien es antipático, tiende a comportase de manera que extraiga lo que haya de antipático en esa persona. Si piensa que alguien es maravilloso, lo más probable es que esa persona se comporte como tal (así es como se activa nuestra teoría personal). Pero no todo queda ahí sino que, una vez más, la cultura da la enfermedad pero también vende la cura. Un número considerable de mensajes de televisión son utilizados para mostrar un cuerpo estético, perfecto, con el afán de vender desde suplementos alimenticios hasta accesorios, como las fajas modeladoras, y artefactos para hacer ejercicios sin mucho esfuerzo, todo para bajar de peso, provocando una verdadera aversión por la
obesidad, pero también construyendo un estereotipo de hombre y de mujer muy difícil de lograr, lo cual ayuda a nuestra construcción de un cuerpo saludable, superficial y con una información muy parcial.

Así, nos construyen una imagen corporal de manera muy superficial y con información muy parcializada, lo cual se evidencia en la forma de cuidar el cuerpo. En las mujeres con sobrepeso se observa que sólo consideran que una dieta las haría bajar de peso sin tomar en cuenta otras opciones. Actualmente las dietas se han convertido en una de las opciones poco utilizadas por las personas, ya que es considerada como una forma demasiado rígida y muy difícil de llevar a cabo para muchas mujeres, por lo que recurren a otras opciones menos rígidas y más rápidas, con soluciones sin mucho esfuerzo, de ahí que constantemente salgan a la luz muchos productos, muy sencillos y también muy caros. 

En cambio, otras personas sólo consideran hacer ejercicio, tomar mucha agua o comer sólo verduras, desde su teoría personal acerca de cómo bajar de peso, sin considerar los diversos factores que intervienen en este proceso. Así, existen mujeres que experimentan mucha frustración al utilizar dietas que no les han sido de utilidad en sus propósitos, de tal suerte que no vuelven a realizarlas y tienen que buscar algunas formas más superficiales como las que se publicitan en televisión.

CONCLUSIONES

Nuestra imagen corporal es una representación mental que está mediada por constructos personales, los cuales forman la teoría personal acerca de nuestro propio cuerpo y los cuales nos harán sentir, pensar y actuar. Así se forma esa teoría personal desde la niñez, en cuya construcción intervienen padres, maestros, hermanos, vecinos, amigos, entre otros.
El ambiente sociocultural también intervendrá en la forma como debemos vernos. Esto, se observa en los mensajes de televisión en donde aparece una mujer esbelta, inteligente, sociable y muy atractiva. De esa manera, el constructo delgadez está más relacionado a personas con éxito, más sociables, atractivas, inteligentes y, sobre todo, a ser aceptadas en   un grupo de manera más fácil. En cambio, el constructo obesidad está más relacionado con problemas de tipo físico y fisiológicos, e identificándose con personas menos atractivas, más lentas y torpes, y que no podrán ser aceptadas en un grupo. 

En consecuencia actualmente ya no se piensa en las personas gorditas como bonachonas y “buena onda” sino como personas enfermas en los aspectos psicológico, social y físico.
Así, los medios de comunicación y todos los que intervienen en la construcción de la imagen corporal, provocan una verdadera aversión hacia la obesidad y causan en las personas otros tipos de problemas, como anorexia o bulimia, así como mucha insatisfacción por el propio cuerpo, sobre todo en la población adolescente, que es más vulnerable a los mensajes publicitarios. Incitando a las personas a realizar conductas peligrosas tales como dejar de comer, tomar laxantes, comprar costosos e inútiles aparatos para ejercicio y adquirir productos dietéticos (que pueden dañar al organismo si no se utilizan con moderación), todo con tal de bajar de peso, de manera fácil. Así, el manejo de la información es muy parcial y superficial, lo que conduce a utilizar esta información de la misma manera, es decir, si pensamos que con sólo una dieta vamos a bajar de peso, sin considerar que nuestro organismo es diferente a los demás, nos quedaremos sólo con esa idea y no tomaremos en
cuenta otras opciones.

Francisco Navarro Santos

REFERENCIAS
Bernstein, D.A. y Nietzel, M.T. (1989). Introducción a la psicología clínica. México: McGraw Hill.
Cáceres, J. (2005). La incidencia de la preocupación por la imagen corporal en las elecciones alimentarias
de los jóvenes. Zainak. Cuadernos de antropología-etnografía, 27. 165-177.
Vargas L, Bastarrachea,R.A., Laviada, H., González, J., & Ávila, H. (2002). Obesidad consenso. Fundación
Mexicana para la Salud, A.C. México: McGraw-Hill Interamericana Editores.
Landfield A.W. & Leitner L.M. (1987). Psicología de los constructos personales. España: Desclee de
Brower.
Rodin J. (1993). Las trampas del cuerpo: cómo dejar de preocuparse por la propia apariencia física. Barcelona:
Paidós.
Rosen, J. C., Orosan, P. & Reiter, J. (1993). Cognitive Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder.
Submitted for Publication. Department of Psychology. U.S.A., University of Vermont. Vt.
Saldaña, C. & Rossell, R. (1988). Obesidad. Barcelona: Martínez Roca.
Raich, R. M., Mora, M. & Marroquín, H. (2000). Tratamiento cognitivo-conductual en alteraciones
alimentarias: una experiencia grupal. Revista de psicología contemporánea. 7, 1, 48-55.
Kelly, G.A. (1991). The psychology of personal constructs (vols. 1 y 2). London, Routledge.
Piaget, J. (1994). El nacimiento de la inteligencia del niño. México: Grijalbo.

¿Por qué las psicoterapias inefectivas aparentan funcionar?

 

Una persona con depresión comienza terapia; 2 meses después sus síntomas han disminuido considerablemente. ¿Se debe su mejoría al tratamiento?

La respuesta correcta es “no lo sabemos”. Por un lado sabemos que las psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos problemas clínicos, de modo que la mejoría puede deberse al menos parcialmente a las intervenciones terapéuticas. Por otro, sabemos que no podemos sacar conclusiones válidas respecto a la efectividad del tratamiento en ausencia de las salvaguardas metodológicas respecto de los errores inferenciales, tales como contar con medidas de resultados validadas, grupos control randomizados y método de doble ciego. Y sin embargo, clínicos e investigadores caen en el error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente.

El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo evidencia inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemático.

Hay algunas razones por las cuales las personas pueden inferir que la psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de error inferencial son denominadas causas de efectividad terapéutica espuria (CSTEs: causes of spurious therapeutic effectiveness) y el hecho de no conocerlas puede llevar a los clínicos a asumir que pueden confiar en observaciones clínicas informales para decidir si las intervenciones son efectivas.

La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en parte un producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los clínicos, a los pacientes  y a los investigadores una percepción y evaluación adecuada del cambio terapéutico.

Obstáculos Cognitivos para evaluar el Cambio Terapéutico

El obstáculo más general es el hecho de que el pensamiento científico no se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemáticamente porque requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido común, como por ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones causales donde no las hay (Bloom & Weisberg, 2007; Cromer, 1993). La mayoría de los errores del juicio que provienen de las CSTEs reflejan probablemente las percepciones e interpretaciones rápidas e intuitivas que dejan por fuera explicaciones alternativas del cambio terapéutico.

    Caen en el error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente

Cuatro obstáculos cognitivos son la base de la mayoría de las CSTEs -las cuales son entendidas como instancias específicas de estos obstáculos en el contexto de la psicoterapia.

Realismo Ingenuo

Es un concepto que proviene de la filosofía y se refiere al supuesto de que el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996; Segall, Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la vida cotidiana demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo sobre nuestro pensamiento: “ver para creer”, “lo ví con mis propios ojos”, “lo que ves es lo que hay”. Esta heurística (atajo mental) lleva a focalizarnos en lo más obvio de nuestro ambiente y a ignorar información más sutil. El realismo ingenuo es erróneo por la simple razón de que el mundo no es tal cual lo percibimos y, extremando las cosas, podríamos decir que en realidad se trata de “creer para ver”.

Este obstáculo tiene implicancias importantes cuando evaluamos los resultados de la psicoterapia: puede llevar al clínico a confiar en sus propios juicios intuitivos y, como consecuencia,
a :  1) percibir erróneamente un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo erróneamente cuando sí se produce o 3) ambos a la vez.

Esto nos recuerda, también, un principio que es en general olvidado: el “cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente al  “cambio debido a la terapia”, un error lógico habitual conocido como post hoc, ergo propter hoc (después de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto).

Sesgo de Confirmación

Se trata de la tendencia común a buscar evidencia consistente con la propia hipótesis y a negar, rechazar o distorsionar la que no lo es (Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque se trata de un fenómeno cognitivo, éste puede ser alimentado por emociones y deseos, conformando lo que se ha denominado “razonamiento motivado”. Debido a que lo clínicos quieren que sus pacientes mejoren, pueden ser llevados a percibir cambio cuando no lo hay. Más específicamente, el sesgo de confirmación puede llevar a los clínicos a prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores” y, así, a sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian con la mejoría subsiguiente.

Causalidad Ilusoria

El filósofo David Hume (1748) sostenía que los humanos son proclives a percibir relaciones causales entre los fenómenos aun cuando no las hay. Las investigaciones sobre causalidad ilusoria corroboran esta perspectiva. Hay dos posibles explicaciones para el fenómeno de causalidad ilusoria que no se excluyen mutuamente (McArthur, 1980). La primera es perceptual: los individuos tienden a atribuir causalidad al estímulo más vívido y prominente de sus campos visuales y a otorgar menos importancia causal a lo que se encuentra en segundo plano (Lassiter, Geers, Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher, 2002). La segunda es cognitiva: los individuos recuerdan más la información proveniente de estímulos más prominentes en su campo visual que los que están en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la ayuda de la heurística de disponibilidad, por medio de la cual medimos la probabilidad de un evento considerando su accesibilidad en la memoria, llegamos a ver a ese evento prominente como el que tiene más influencia.

    “Cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente al  “cambio debido a la terapia”

Debido a la causalidad ilusoria, clínicos, pacientes e investigadores pueden llegar a la conclusión de que el tratamiento posee un efecto causal sobre el paciente cuando no es así. La mejoría del paciente en las sesiones de terapia es claramente visible para el clínico mientras que explicaciones rivales de esa mejoría (cosas que le ocurren al paciente fuera de las sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son consideradas. Y como consecuencia, a estas explicaciones se les asigna menor peso causal.

Ilusión de Control

Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para influenciar eventos (Langer, 1975). Por ejemplo, la mayoría de las personas prefieren elegir ellas  mismas un ticket de lotería o tirar una moneda para tomar una decisión antes de que otro lo haga por ellas, a pesar de que eso no aumenta la probabilidad de mejores resultados. Esta ilusión puede predisponer a los terapeutas a creer que tienen más influencia causal sobre sus pacientes de la que en realidad tienen. Esta ilusión de control ocurre con más frecuencia cuando la persona en cuestión: a) está personalmente involucrada en los comportamientos, b) está familiarizada con la situación, c) conoce el resultado deseable, d) tiene una historia de éxitos en la tarea (Thompson, 1999). Como habrán notado, casi todos (sino todos) estos criterios los cumple la figura del terapeuta. De hecho, cuando las intervenciones son seguidas  por mejorías, los terapeutas suelen concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo son (Matute, Yarritu, & Vadillo, 2011).

Estos cuatro obstáculos cognitivos podrían ayudarnos a comprender por qué algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de sus pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio se calificó a sí mismo en el percentil 80 en términos de efectividad y habilidades. El 25 % de los participantes se calificó en el percentil 90. Ninguno se calificó por debajo de la media.

En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad que implica evaluar el cambio en psicoterapia así como una capacidad disminuída para reconocer las dificultades inferenciales de las CSTEs.

Causas de efectividad terapéutica espuria

Describiremos a continuación 26 CSTEs que pueden llevar a las personas a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dañinas son efectivas. No se trata de una lista completa ni definitiva pero provee un buen comienzo como punto de apoyo para conceptualizar los desafíos que afrontan los clínicos, investigadores y pacientes cuando evalúan la efectividad psicoterapéutica.

Se han dividido las CSTEs en tres categorías. Estas categorías son conceptuales, no empíricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las salvaguardas metodológicas para evitar sus efectos distorsivos.

Categoría 1: Percepciones erróneas de cambio terapéutico donde no lo hay

1. Efecto Placebo Ilusorio: se percibe una mejoría cuando no la hay.

2. Beneficios Paliativos: sentirse mejor respecto de los propios síntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.

3. Confundir el insight (comprensión) con la mejoría: confundir/ equiparar la comprensión de un problema con la resolución del mismo.

4. Reescritura Retrospectiva del funcionamiento pre-tratamiento: creer que alguien ha mejorado como consecuencia de la tendencia a recordar el funcionamiento previo al comienzo de la terapia como siendo peor de lo que era (salvaguarda metodológica: tomar medidas de funcionamiento antes de comenzar el tratamiento).

5. Sesgo de la Respuesta de Cambio: cambiar la norma de evaluación con respecto al resultado como consecuencia del tratamiento.

6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las reducciones de los sesgos cognitivos al reporte de síntomas pre-tratamiento (salvaguarda metodológica: medir los sesgos cognitivos a lo largo de todo el tratamiento).

7. Características de la Demanda: es la tendencia de los pacientes a reportar mejorías de acuerdo a las hipótesis que ellos creen que tienen los terapeutas o investigadores (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultados bajas en reactividad).

    El sesgo de confirmación puede llevar a los clínicos a prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores”

8. El error del consultorio: confundir las conductas del paciente en sesión con mejorías en la vida del paciente (salvaguarda metodológica: reportes paralelos de mejoría por fuera de sesión).

9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las puntuaciones en las medidas de psicopatología a disminuir de manera espuria en la segunda administración (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultado con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas que puedan tener una estructura de “salida fácil”, como responder “no” a todas las preguntas para no tener que ampliar).

10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de control: se refiere a la falta de información que se tiene respecto a lo que hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado (salvaguarda metodológica: comparación con grupo control).

11. Deserción  Selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes que abandonan el tratamiento a mejorar menos que los que continúan en él (salvaguarda metodológica: medidas en pretratamiento y comparación de diferencias entre los que abandonaron y los que completaron tratamiento).

12. Sesgo de Cumplimiento: confundir la adherencia al tratamiento con variables que predicen mejoría (salvaguarda metodológica: medidas de adherencia al tratamiento/ comparación con la adherencia en los controles).

13. Atención Selectiva hacia los resultados: se refiere a la tendencia a elegir las variables de resultado en las que los pacientes están mejorando (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego; explicitar predicciones  respecto de las variables y los resultados).

14. Memoria Selectiva respecto de los resultados: es la tendencia a recordar preferencialmente indicadores de mejoría en oposición a los indicadores de empeoramiento (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).

15. Interpretación Selectiva de los resultados: es la tendencia a interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejoría (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).

Categoría 2: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de factores extra-terapéuticos

16. Remisión Espontánea: es la tendencia de ciertos problemas psicológicos a remitir por sí mismos.

17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que ocurren en la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda metodológica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de eventos vitales por fuera del tratamiento).

18. Naturaleza cíclica de algunos trastornos: es la tendencia de algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).

19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de los individuos con determinadas condiciones clínicas a mejorar una vez que los episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).

20. Regresión a la Media: se refiere a la tendencia de las puntuaciones extremas a volverse menos extremas en el retest (salvaguarda metodológica: usar medidas altamente confiables)

    Los terapeutas suelen concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo son

21. Maduración: es la mejoría que ocurre por el desarrollo psicológico natural.

22. Interferencia por tratamientos múltiples: se refiere a la tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar otros al mismo tiempo (salvaguarda metodológica: utilizar los tratamientos complementarios como co-variables en los análisis).

23. Error Diagnóstico inicial: errores en el diagnóstico inicial pueden resultar en inferencias erróneas de mejoría (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de diagnóstico validadas y diagnosticadores bien entrenados; descartar causas médicas).

Categoría 3: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de los factores no específicos del tratamiento

24. Efecto Placebo: se refiere a la mejoría que deriva de la expectativa de mejoría (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).

25. Efectos de la Novedad: se refiere a la mejoría debido al entusiasmo con respecto a la perspectiva de recibir una nueva intervención (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).

26. Justificación del esfuerzo: los pacientes que invierten mucho tiempo, energía y dinero en un tratamiento suelen sentir la necesidad psicológica de justificar ese compromiso (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos).
Implicancias: Humildad ante todo

Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas. Además, son menos evidentes a la percepción que el fácilmente observable impacto del cambio en el paciente y por esto mismo, están destinadas a quedar en segundo plano. Como consecuencia, algunos clínicos pueden asumir erróneamente que pueden prescindir de la investigación y reemplazarla por la observación clínica informal.

El rechazo a adoptar prácticas basadas en la evidencia rara vez refleja un rechazo a la evidencia per se. Más bien se trata de la creencia equivocada de que las observaciones clínicas informales son tan confiables como la evidencia aportada utilizando las salvaguardas metodológicas.

    Pueden asumir erróneamente que pueden prescindir de la investigación y reemplazarla por la observación clínica informal

Las intuiciones clínicas y las observaciones informales juegan un rol muy importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en la generación de hipótesis. Por lo tanto deberían ser consideradas como falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante evidencia sistemática.

Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clínicos, investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos expuestos a las limitaciones del procesamiento de la información. Como consecuencia, todos los profesionales y los pacientes deberían permanecer escépticos frente a las proclamas de tratamientos “confiables” en ausencia de datos rigurosos. Las CSTEs nos recuerdan que aunque nuestras intuiciones pueden parecer adecuadas a veces, pueden estar equivocadas. Y así destacan los límites inherentes de nuestro conocimiento cuando lo aplicamos con un paciente en un tratamiento particular. Deberían servir, de este modo, para invitarnos a estar atentos a nuestra tendencia hacia la sobre-confianza y no fiarnos de ella.


Reseña del artículo Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work: A Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness de Scott O. Lilienfeld et.al, 2014

Referencias

McCauley, R. (2011). Why religion is natural and science is not. Oxford, England: Oxford University Press.

Wolpert, L. (1992). The unnatural nature of science. Cambridge, MA: Harvard University Press.

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